meghatalmazás és nyilatkozat

az e-vények kiváltásra és a Kiadási Igazolás aláírására jogosult személyekről

Alulírott _________________________________ beosztás: _________________________ mint a _______________________________________________ (Intézmény neve, település neve, utca, házszám)

intézmény vezetője nyilatkozom, hogy a TZMO Hungary Kft. mint forgalmazó (székhely: 3394 Egerszalók, Külső sor u. 2.; cégjegyzékszám: 10-09-022146; adószám: 11170907-2-10) által az intézményünkben ápoltak nevében és javára, az általuk adott meghatalmazás alapján, a részükre történő házhozszállítás keretében megrendelt gyógyászati segédeszközök kiváltására és a kiszállított gyógyászati segédeszközök átvételére, azaz a Kiadási Igazolás aláírására a következő személyek jogosultak: A jogosultak aláírásukkal kifejezetten tudomásul veszik, hogy a jelen nyilatkozatban foglalt személyes adatokat a vonatkozó magyar és uniós jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 14. § (1) és (1c) bekezdéseiben foglalt jogi kötelezettségek teljesítése érdekében a GDPR 6. cikk (1) bekezdés c) pontja alapján kezelje, továbbá a házhozszállítást végző adatfeldolgozója részére a házhozszállítás teljesítése érdekében, valamint a vényelszámolás érdekében a NEAK számára továbbítsa. Az adatkezelés időtartama – a vényelszámolási szabályokra tekintettel – 5 év. Az adatkezelésre egyebekben a Vényfeldolgozásra vonatkozó adatkezelési tájékoztatónk az irányadó.

1. Név: 

Beosztás: 

Sz.ig.szám:

Aláírás: ______________________________

2. Név:

Beosztás:

Sz.ig.szám:

Aláírás: ______________________________

3. Név:

Beosztás: 

Sz.ig.szám:

Aláírás: ______________________________

4. Név: 

Beosztás:

Sz.ig.szám:

Aláírás: ______________________________

A jelen nyilatkozat aláírásával mint intézményvezető kijelentem, hogy a fenti adatokban történő bármely változás esetén 5 munkanapon belül tájékoztatom az TZMO Hungary Kft-t az adatokban bekövetkezett változásokról, a tájékoztatás elmaradása, vagy késedelmes teljesítse miatt felmerülő valamennyi következményért engem terhel a felelősség. Kijelentem, hogy a nyilatkozatban foglalt adatokat és nyilatkozatokat jogi felelősségem teljes tudatában a legjobb és legteljesebb tudomásomnak megfelelően adtam meg.

Kelt.: _______________, 2021. _________hó ____ nap 

 

aláírás, pecsét

hírek és tájékozatatók